時間：2013-10-20 來源： 作者： 我要糾錯
癲癇是大腦神經元突發性異常放電，導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。而癲癇發作是指腦神經元異常和過度超同步化放電所造成的臨床現象。來看看耐藥性癲癇最新進展吧：
【定義及危險因素】
關于耐藥性癲癇，國際抗癲癇聯盟最近提出了一個公認定義，它包含兩個層次。第一個層次提供了一個評估療效的方法，將其分有效、失敗和不確定三類。第二個層次根據第一個層次的分類標準，將耐藥性癲癇定義為應用兩種(或更多)恰當的抗癲癇藥物，合理、足量的治療(無論是單一抑或聯合用藥)后，結果失敗的癲癇。而預示耐藥性的風險因素則包括病程初期癲癇頻繁發作以及出現明確的的病因(通常為器質性病變)，尤其是海馬硬化。
【發病機制假說】
根據病因及藥物作用靶點的不同，耐藥性的機制也多種多樣。年齡似乎也有關系，年長者治愈率通常更高。主要耐藥機制大致分為以下幾類，但它們尚未在兒童患者身上得到證實。
1. 藥物無法到達作用靶點：即“轉運體學說”，它認為癲癇灶中逆濃度梯度將物質從胞內排出的外排轉運體的過表達引起了耐藥現象。比如腦內毛細血管內皮細胞上的P-糖基蛋白，它將胞內外源性物質泵回血管腔中，以保證血腦屏障的完整性并減少藥物在腦內的沉積。研究發現，耐藥性癲癇患者腦內的P-糖基蛋白及其他外排轉運體的表達均有升高。但P-糖基蛋白排出藥物的作用能否達到引起耐藥性的程度?這一直個具有爭議的問題，也是這個假難以令人信服的重要原因。
2. 藥物作用靶點改變：“靶點假說”認為細胞上抗癲癇藥物作用靶點的改變會導致患者對治療的敏感性降低。研究發現，在抗卡巴西平的顳葉癲癇的患者腦中，卡馬西平不能阻斷海馬齒狀顆粒細胞中的快速鈉電流，這大概是因為編碼神經元鈉離子通道的α2亞基的SCN2A基因的多態性使機體對作用于鈉離子通道的藥物產生了耐藥性吧~但是這些改變一定能使以這些受體為靶點的抗癲癇藥的作用減弱嗎?又是通過怎樣的機制呢?這些懸而未解的問題成為限制此學說發展的一大軟肋。何況，它也不能解釋為何有些患者對具有不同機制的多種藥物耐藥。
3.藥物與真正的靶點“失之交臂”：現有的抗癲癇藥大多只用于控制癲癇癥狀，而很少真正作用于癲癇的發病機制。比如，在某些癲癇患者的腦內發現了多種與神經元的興奮和抑制有關的離子通道和受體的自身抗體，一般的抗癲癇藥對這些患者通常不起作用，免疫治療可能有效，卻尚無定論。關于癲癇發病機制還有許多其他假說，比如線粒體氧化供能異常，神經元甚至神經膠質細胞間通過縫隙連接的電耦合等，這些假說都指引著未來藥物發展的道路。
【治療原則】
1.除外假性耐藥：假性耐藥，是指癲癇的潛在病因未得到正確治療致使癥狀得不到控制的現象，在確定為耐藥前，必須排除這種情況。許多原因都會引起這種現象，其中最常見的是診斷錯誤，比如迷走神經性暈厥，心律不齊，代謝障礙，以及某些具有發作性癥狀的神經系統疾病(如一過性缺血發作和偏頭痛)等等，都可能出現類似癲癇的表現。精神因素所致的耐藥性癲癇也不少見。此外，對藥物的藥理特性、藥代動力學特點、臨床適應癥的認識不到位或者藥物劑量不恰當，都會導致假性耐藥的發生，甚至會加重病情，比如苯妥英、卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、氨己烯酸、硫加賓、普加巴林會加重失神發作及肌痙攣發作。生活方式及行為習慣也有影響，比如患者依從性不好、嗜酒、嗑藥、睡眠剝奪、壓力過大等等。
2一般治療：一旦確定為耐藥性癲癇，便要制定一套合理的個體化治療方案。首先.，有必要告知患者在治療初期，癲癇癥狀可能不會完全緩解，癲癇發作時可能有意外死亡的風險;恰當的預防措施也必不可少，比如夜間監控;此外，有些癥狀常與耐藥性癲癇伴隨出現，比如焦慮、抑郁、認知及記憶障礙，醫師必須識別出這些癥狀并給予正確治療;必要時，還可以采取手術等非藥物治療方案。值得一提的是，新格蘭雜志的附錄上提供了一張詳盡的診療流程圖，感興趣的話可以下載來看哈~
3.聯合治療：林林總總的抗癲癇聯合用藥方案令人眼花繚亂，要有力證明某種方案效果好還真是不容易。比較推薦的有丙戊酸鈉聯合拉莫三嗪治療部分發作及全身發作(三級證據)，以及丙戊酸鹽聯合乙琥胺治療失神發作(四級證據)和拉莫三嗪聯合托咪脂治療多種癲癇類型(四級證據)。目前較為推崇的策略是聯合不同作用機制的藥物。動物實驗證明，聯合應用作用機制相同的兩種藥物，其療效不及作用機制不同的兩種藥物。早有學者提出，聯用兩種鈉離子通道阻滯劑的療效并不好，而Deckers等學者卻發現，鈉離子通道阻滯劑聯合GABA樣作用的藥物似乎具有非常不錯的療效。此外，聯用兩種鈉離子通道阻滯劑還極有可能出現神經毒性，比如眩暈、復視、共濟失調等。
4.藥物治療的新進展：近2年來，2種新型鈉離子通道阻滯劑，拉科酰胺(美國和歐洲)及eslicarbazepine(歐洲)已被批準用于成人部分發作性癲癇的治療;盧非酰胺對嬰幼兒及兒童的Lennox–Gastaut綜合征有效;氨己烯酸在美國已被批準用于成人復雜性部分發作的輔助治療及1月到2歲幼兒的嬰兒痙攣癥的治療;歐洲則批準二氧苯庚醇用于治療Dravet’s綜合征;瑞替加濱，一種鉀離子通道開放劑，最近被美國和歐洲批準可作為成人難治性癲癇部分發作的輔助用藥。還有一些尚處于三期臨床試驗中的藥物，如brivaracetam、perampanel等。
5.非藥物治療：既然藥物治療效果不好，何不選擇其他治療方法呢?比如：
1)手術：一旦患者被確診為耐藥性癲癇，一定要及早評估能否進行手術治療，尤其是一側海馬硬化或具有其他可切除灶的患者。手術方式多種多樣，常見得有前顳葉切除術、病灶切除術(如膠質瘤、血管畸形等病灶)。有時即使MRI未發現明顯病灶，只要功能影像學提示異常，仍可手術切除。
2)姑息治療：如果無法切除癲癇病灶，也可打斷癇樣放電的重要傳播途徑，即進行姑息治療。比如胼胝體切開術、多處軟腦膜下橫線為切斷術以及半球切除或功能性半球切除等。
3)迷走神經刺激器：在上胸部置入脈沖發生器，通過向迷走神經放電來控制癲癇的方法已成為12歲以上患者的耐藥性部分發作性癲癇的輔助治療方法。
4)生酮飲食：用于兒童耐藥性癲癇，似乎對所有類型都有效。
【新興治療方法】
治療耐藥性癲癇的技術正在蓬勃發展著，不少新興方法浮出水面。目前較為成熟的包括一些高科技顱內外裝置。比如一種顱內裝置，通過向雙側丘腦前核發送編碼好的電流信號來控制癲癇，已被FDA認可并推薦;另一種處于三期臨床試驗中的設備可以探測到腦內的癇樣放電，并向放電灶發送電刺激以打斷病灶的異常電活動。還有一些不太成熟的技術，比如立體定向放療、干細胞治療、基因治療等，也很有前景。
【補充和替代療法】
補充和替代療法包括西醫范疇之外的一系列醫療保健理論、措施、藥品等。不管是否出于治療癲癇的目的，這些療法在癲癇患者中應用廣泛，但迄今為止，尚無有力證據證實它們對癲癇有效。相反，某些“天然藥品”甚至還對癲癇患者有害。比如用于增強認知功能的“銀杏葉”，由于具有肝藥酶誘導作用而使血中苯妥英及丙戊酸的濃度下降，甚至還會使癲癇惡化。廣泛用于緩解抑郁癥狀的“圣約翰草”也不例外。但也不能一概而論，某些天然藥物便已在動物實驗中表現出抗癇功能，不過要進入臨床卻還有漫漫長路要走。
通過以上的講解，相信大家對于癲癇該如何進行判斷有了一定的了解了，這將對于癲癇的預防和治療起到很重要的作用，在很大程度上可以幫助患者及時的經行癲癇的治療。
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