此簡表應由老人的家屬對老人進行測量，每答對一項得1分，錯誤不得分。
1.你多大年齡？(誤差2年之內算正確)2.現在是哪年？哪月？哪日？星期幾？(每項1分)3.這是什么地方？(這是家，是醫院，是公園等)4.即刻回憶3個單詞。(例如：a梅花，b狗，c汽車，每個一分。應提示老人記住這3個單詞，后面還要復述)5.100-7＝？6.93-7＝？7.倒背數6-8-28.倒背數3-5-2-99.讓老人復述問題4中的3個詞，每個1分。10.出示5種彼此不相聯系的物品(如鑰匙，筆，牙刷，手絹，錢幣)，然后收起來讓老人回憶，每正確回答一個給1分。
11.說出盡可能多的蔬菜品種，如超過10秒鐘不能說出下一種即終止。在說出5種后，每說一種給1分(超過10種蔬菜后可停止)。
以上問題的總分：滿分26分，如果低于16分，可考慮老人存在智能障礙(癡呆)，應去醫院做進一步的檢查以明確病因。如果分值在17～22分者，應考慮老人可能存在智能障礙(包括良性記憶障礙)，建議去醫院復查。分值在23分以上者，應屬正常。
